فرم 915g CRF - تحقیق و توسعه نوین

Case Report Form 915g

- گام 1 از 11

۱- مشخصات دستگاه و سازنده

Device and Manufacturer Specifications

نام دستگاه *

Device Name

سازنده

Manufacturer

مدل *

Model

شماره سریال *

Serial No.

۲- مشخصات مرکز درمانی

Clinic Specifications

نام مرکز درمانی *

Name of Clinic

استان *

Province

شهر *

City

۳- مشخصات آزمونگر

Examiner Personal Information

نام آزمونگر *

نام

نام خانوادگی

Surename

شماره نظام پزشکی *

IRIMC ID

۴- اطلاعات شخصی بیمار

Patient Personal Information

نام بیمار *

نام

نام خانوادگی

Surename

کد ملی بیمار *

National ID

جنسیت *

Gender

سن *

Age

قد (سانتی متر) *

Height in cm

وزن (کیلوگرم) *

Weight in kg

۵- دلیل استفاده از دستگاه

Reasons for using the device

۵- دلیل استفاده از دستگاه *

محدودیت حرکت (Rom limitation)
درد (Pain)
التهاب (Inflammation)
اسپاسم (Spasm)
آسیب بافت (Tissue Damage)
ضعف عضلانی (Muscle Weakness)
سایر موارد (Other)

توضیح دهید *

Describe

۶- تشخیص قطعی پزشک برای بیمار

Definitive diagnosis of the doctor for the patient

۶- تشخیص قطعی پزشک برای بیما *

۷- آنالیز تاثیر درمانی دستگاه بر بیمار

Analysis of the therapeutic effect of the device on the patient

وضعیت بیمار قبل از شروع درمان را چطور ارزیابی میکنید؟

How do you assess the patient's condition before starting treatment

درد *

خیلی زیاد (۱۰ - ۷)	زیاد (۷ - ۵)	متوسط (۲ - ۵)	کم (۱ - ۳)
درد خیلی زیاد (۱۰ - ۷)	درد زیاد (۷ - ۵)	درد متوسط (۲ - ۵)	درد کم (۱ - ۳)

Pain

دامنه حرکت *

خیلی محدود (Very limited)	محدود (Limited)	با محدودیت کم (Slightly limited)	نامحدود (No limit)
درد خیلی محدود (Very limited)	درد محدود (Limited)	درد با محدودیت کم (Slightly limited)	درد نامحدود (No limit)

Range of motion

تاثير دستگاه بر بهبود وضعيت بيمار، بلافاصله بعد از پايان دوره درمان را چگونه ارزيابی می کنید؟

How do you evaluate the effect of the device on improving the patient's condition immediately after the end of the treatment period

تاثیر دستگاه *

ضعیف (Poor)	متوسط (Moderate)	خوب (Good)	خیلی خوب (Pretty Good)	عالی (Excellent)
درد ضعیف (Poor)	درد متوسط (Moderate)	درد خوب (Good)	درد خیلی خوب (Pretty Good)	درد عالی (Excellent)

Range of motion

تاثير طولانی مدت دستگاه را يك ماه بعد از پايان دوره درمان چگونه ارزيابی مي کنيد؟

How do you evaluate the long-term effect of the device one month after the end of the treatment period

تاثیر دستگاه پس از یک ماه *

ضعیف (Poor)	متوسط (Moderate)	خوب (Good)	خیلی خوب (Pretty Good)	عالی (Excellent)
درد ضعیف (Poor)	درد متوسط (Moderate)	درد خوب (Good)	درد خیلی خوب (Pretty Good)	درد عالی (Excellent)

Range of motion

تاثير طولانی مدت دستگاه را سه ماه بعد از پايان دوره درمان چگونه ارزيابی مي کنيد؟

How do you evaluate the long-term effect of the device three months after the end of the treatment period

تاثیر دستگاه پس از سه ماه *

ضعیف (Poor)	متوسط (Moderate)	خوب (Good)	خیلی خوب (Pretty Good)	عالی (Excellent)
درد ضعیف (Poor)	درد متوسط (Moderate)	درد خوب (Good)	درد خیلی خوب (Pretty Good)	درد عالی (Excellent)

Range of motion

۸- عوارض ناخواسته

Side Effects

عوارض ناخواسته ای كه در طول درمان برای بيمار ايجاد شده است را نام ببريد؟

What are the side effects that the patient develops during treatment

۹- جمع بندی

Conclusion

آيا به طور كلي، ايمني و اثرات باليني دستگاه مورد تائيد شما است؟ *

بله
خیر

In general, do you approve of the safety and clinical effects of the device

در صورت منفي بودن پاسخ، توضيح دهيد *

If the answer is no, explain

در صورت استفاده از دستگاه شاهد در كلينيک، آيا دستگاه شركت مهندسي پزشكی نوين در حد دستگاه شاهد انتظارات شما را برآورده می کند؟ *

بله
خیر

If you use the control device in the clinic, will the device of Novin Medical Engineering Company meet your expectations as much as the control device

در صورت منفي بودن پاسخ، توضيح دهيد *

If the answer is no, explain

۱۰- دستگاه شاهد برای مقايسه نتايج موجود در مركز

Control device to compare the results in the medical center

نام دستگاه

Device name

سازنده

Manufacturer

مدل دستگاه

Device Model

شماره سریال

.Serial No

تایید

Confirmation

تایید *

محتواي فرم و صحت مندرجات آن مورد تائيد است.

The content of the form and its accuracy are approved

امضای فيزيوتراپيست *

برای آپلود، فایلی را به این قسمت بکشید یا کلیک کنید. تا 2 فایل را می‌توانید آپلود کنید.

The name and surname and signature of the physiotherapist

Name